【校长讲堂】卢崇汉：“谨守病机、六经辨证”演讲之最完整版本

发布时间：2016-07-10

    
▲卢崇汉 1947年生于成都，中医扶阳学派领军人物、成都中医药大学基础医学院教授，师从祖父卢铸之、伯父卢永定，二卢皆号“火神”。著有《卢火神医集系列之一——扶阳讲记》等。来源：成都中医药大学官网
摘要：  
仲景反复告诫医者“少阴病是生死关”，“阳存则生，阳亡则死”。使用扶阳的治疗，就必须要积极、要主动、要果断。如果在这个时候你还思前想后、辨证不准，这就会贻误病机，最后导致病人的衰竭。很多疾病就是这样演变过来的，完全能够治愈的疾病，最后却搞得这样不了了之。很可惜呀！
来源：《卢火神医集系列之一——扶阳讲记》
临床上任何疾病都存在着损阳伤正的情况，无论什么疾病，都会损阳，都会伤正。比如外感病，损阳伤正的病变主要是产生在邪正相搏的这个阶段。因此，我们要消除病理性的损阳因素，就必须在临床上谨守病机，充分重视驱邪。
1、要想避免病理性的损阳因素，必须把握好太阳、少阴两关
由于在六经病的不同阶段各自的病变特点不同，这使得消除损阳因素的方法也不尽相同。比如：
太阳病它是邪正相争在表，一旦误治、失治，就有造成伤阳内传或造成变证的可能。在治疗上以汗法为原则，仲景有麻黄汤、桂枝汤二方。
对于太阳病，卢氏主张用桂枝法作为主方，桂枝法实际上是从桂枝汤演变而来的，既简单又很复杂，这个复杂就在于它的增损。如果以后有机会可以专门来讨论桂枝法，大家要是能够接受，那在临床上可以说是轻车熟路的。
通过用麻、桂这两方就可以发汗祛邪，表邪得解，正气才能够安和。
而阳明病阶段，邪热和正气的斗争是相当剧烈的，采用清法、下法作为手段，这是仲景的常法。但是由于邪热盛实的病机会造成耗气伤津，往往一旦出现正气不支，阳明病同样也可以入阴，甚至导致津枯亡阳。所以仲景的清法、下法能够祛邪泄实，能够使津液自保，阳气也才能够因之而安。
但在临床上真正的阳明病是很少见，如果一旦是真正的阳明病，那么就应该直用清下，这就很简单了。我临床这么多年，加起来可能也没有遇到一二十个真正的阳明病。那么一旦真正遇到了，也是一样的承气，一样的泄实。不是说扶阳就不能够用清下，用清下的目的还是扶阳，这个过程同样有扶阳的理念在里边。
到了少阳病阶段，正气逐渐衰弱，邪到了半表半里，引起枢机不利，仲景提出了和法，用和法既能够枢转气机，又能够祛除邪气，所以这实际上就排除了“三阳为尽，三阴当受邪”的可能。
三阴病是以阴邪强盛、阳气不足作为一个普遍的病理，那么就应采用温散寒邪、温扶阳气的方法。针对损阳伤正的病理，使阳得其扶，寒得其去，这实际上就达到了扶阳的目的。
总之，要想避免这种病理性的损阳因素，必须把握好太阳、少阴两关。把握这两关，可以说又是仲景的核心思想。因为外邪致病，太阳首当其冲，所以这是外邪损伤阳气的起始点。如果我们能够及时正确地治疗，就可以使邪去而病愈。而一旦失治、误治，就会导致邪气伤正，从而出现内传。所以说在临床上防治太阳病是治疗外感病当中的关键环节，因为所有的疾病都与外感有关。
钦安曾言：“万病不离伤寒”。那么，他这个寒就是指感受外邪。在张仲景的《伤寒论》里面，太阳篇条文接近180条，几乎占全书的一半。对于太阳经证、腑证、兼证、变证的论述是相当详尽，也可以说是辨治入微了。处在六经病理层次最浅的太阳病和处在层次最深的少阴病，这两者的关系是最为密切的。这是因为太阳与少阴既有经络的联系，又有脏腑的表里关系。所以钦安先生谈到，太阳之底面即为少阴，少阴之底面又为太阳，少阴真阳蒸化太阳经气，从而成为人体气化的主要来源，亦为两者内在联系的核心。所以治疗太阳病，处处都应该慎防伤及少阴的阳气。
2、为什么要死死抓住太阳少阴这两关
对于把握太阳少阴两关，卢氏在临证上采用的一个是桂枝法，一个是四逆法。任何疾病都可以归属到这两关，你没有在这两关，我让你到这两关来。作为医者你要有这个主动权，你要让病程按照你规定的路子走，这样你才能够把握住疾病，才能够进退自如。一旦病入少阴，这就会危及真阳，阳虚阴寒盛是少阴篇的主要病机。如果真阳都已经衰弱了，出现了“手足厥冷”“下利清谷”甚或阴寒盛极的格阳证或戴阳证，这些都是四逆汤类方的首选证。
仲景反复告诫医者“少阴病是生死关”，“阳存则生，阳亡则死”。所以，使用扶阳的治疗，就必须要积极、要主动、要果断。如果在这个时候你还思前想后、辨证不准，这就会贻误病机，最后导致病人的衰竭。很多疾病就是这样演变过来的，完全能够治愈的疾病，最后却搞得这样不了了之。很可惜呀！所以说，如果真正等到少阴真阳衰危的显象已经具备，那个时候才考虑回阳救逆就已经晚了。当然这个时候仍然还可能十救一二，本来是100%的能救，或者是99%都能救的，但是你错过了机会，这就是医者之罪！在这个时候药力往往难及了。所以，在治疗上，应该宜急不宜缓，一定要抓住疾病前期的苗头，采取积极的措施，作为医者决不能够等闲视之。这是为什么要死死抓住太阳少阴这两关的关键所在。
3、宣通与温补是扶阳的两大法门
再一个就是宣通与温补是扶阳的两大法门，因为阳气的不断运动，它能够使机体的脏腑、经络、气血、关窍的很多功能得以实现，所以我们在治疗上，一方面要保持阳气运动的宣畅，另一方面，对阳气的虚损又应当主动而积极地去温扶。这亦说明了阳气的病变显然涉及两个方面，但在具体疾病的病机上又各有侧重，所以在论治上也就各有特点。
比如对三阳病的治疗，作为医者应以保持机体阳气宣通为要务，因为三阳属于三阴之表，往往属于疾病的早中期，邪正相争往往比较剧烈，阳气在与邪气抗争的过程中，容易因病邪阻滞而造成运行障碍。赵献可有句话讲得好：“凡外感病者，俱从郁看”。由于三阳病的这个病理特点，就决定了我们在治疗中常常采用祛除郁闭的方法，采用消除病理性瘀滞和调理人体气机的原则，从而保持阳气的宣通。最具代表性的宣通阳气的方法有以下几种：
一个就是温散法：由于风寒邪气郁闭在表，不仅能够阻滞阳气的正常出入，并且还能够损伤卫阳，这就表现出了“脉浮，头项强痛而恶寒”的这些临床症状。仲景以麻、桂两方为代表的温散法，既可以发汗祛邪，又能够鼓舞阳气外出抗邪，邪气一去，阳气的出入就自然恢复正常。体表的阳气一旦被寒邪闭郁，在局部上往往就显得比较强盛，这样便会进一步影响肺气的宣降功能，就会出现“无汗而喘”、“喘而胸满”。郁闭之盛阳与邪相争，就会出现“发热”、“脉浮而数”，甚至郁而化热，从而出现烦躁诸症，凡此种种，实际上都可以用温散法。卢氏在温散法上的代表就是桂枝法。
再一个宣通的法是调枢法：调理少阳枢机，实际上也是调节阳气运行的一个重要方法。因此阳气运行不畅，枢机不利，就是少阳病理的最主要方面。仲景讲“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪纷争，往来寒热……”那么这当中，“搏”、“结”与“纷争”体现了什么呢？体现了枢机不利的一种病理状态。所以通过调枢，恢复少阳的枢转功能，就能够使阳气重新回到既可出又可入的正常生理状态。仲景用小柴胡汤为基本方，通过调枢，从而促进了阳气的正常升降。在这一点上，我们认为小柴胡汤如果把握不好，就会因为过升少阳之气而带来弊病。所以我们把调枢的法也归在桂枝法里，这样也就没有后顾之忧了。这是通过调枢使阳气的升降出入正常，从而改善和促进阳气御血的功能。通过调枢，也使其阳气振奋，祛邪外出，从而达到了扶正祛邪的目的。
还有一个是通阳法：这个法也是三阳病当中使用的一个法则，因为太阳是寒水之经，如果病邪深入于腑，就会导致太阳主水的功能障碍，从而形成蓄水证。这个时候太阳气化的功能受阻，就会出现小便不利，由于阳气的布运障碍，津液不能正常上承，就会出现口渴。仲景用五苓散通阳、化气、行水，使其水道通畅，阳气的气化正常，诸多临床的症状就可以消除。再一方面，阳气的功能受到影响，水饮湿邪往往由之而生，水饮湿邪产生后，又可以反过来阻碍阳气的运行，这就造成了三阳病中的一系列兼证。比如就有风寒表实兼水饮喘咳的小青龙汤证，有少阳证兼水饮内停的柴胡桂枝干姜汤证，这些方里，都兼顾了通阳的思想法则。湿邪往往还会与热相合致病，比如阳明病湿热发黄、小便不利，用茵陈蒿汤清利湿热。湿热得到清理，三焦得到通利，阳气运行也就能够恢复正常。在上述的通阳扶阳过程中，作为卢氏，仍然还是用桂枝法作为主导，这样同样地会免除其他的后顾之忧。
所以，在三阳病中，宣通阳气是我们所用的常法，但是宣通阳气又不能够仅仅拘泥于这些方面。比如说在出现变症的时候，如阳明病邪热郁闭胸膈而致气机阻滞，证见“胸中窒”、“心中结痛”等，以及阳明经证邪热壅盛，从而妨碍了阳气的正常运行，甚至郁阳不得外达，而出现“热深者厥亦深”的白虎汤证。通过清、下二法，使壅遏的阳气得到宣通，这实际上也是另外一种扶阳的表现形式。
所以，在三阳病当中，阳气往往因为邪气的侵袭而运行受阻，宣通阳气的意义就在于使病邪去、阳气宣畅，正胜而病愈。
4、三阴病就应该重在温复阳气
三阴病就应该重在温复阳气，因为一旦病至三阴，机体的抗病能力就已经衰退了，就会表现为阳虚寒证。比如：
太阴病是以寒湿内困，脾阳虚损，运化失职的病机为纲。而太阴篇当中所谈到的八条条文，实际上都含有中阳虚损的病机在里面。所以治疗须守“当温之”，用方不离四逆汤、理中汤，温复脾肾之阳，燥湿祛寒，使病能够得到痊愈。
少阴病是以“脉微细，但欲寐”为纲，它的病机不外乎心肾阳气虚衰。
可见阳虚、气血不足之精神不振及损阳伤正的系列证候。在治疗上，温复阳气是极其重要的。在具体的论治中，若脾肾两虚，中外兼寒者，应该以四逆汤或四逆汤的类方或四逆法来温运脾肾之阳；若阴盛于内、格阳于外，则用通脉四逆汤通达内外阳气；若阴盛而格阳于上，则应以白通汤宣通上下之阳。阴寒内盛，除可格阳于外与格阳于上，同样可以格阳于下，这一点应该引起重视。阴盛阳虚的情况一旦兼水气浸渍，那么在治疗上又应该温肾阳、利水气，可用附子汤、真武汤一类。这些在临床上还是很好把握的。
厥阴病的问题大家要引起注意，厥阴是处在两阴交尽之地，与太少二阴一样，它的阴寒极盛，而就在阴寒极盛的状况下，它会出现另外一个机转，这就是我们常说的“重阴必阳”“寒极生热”。就相当于今天的冬至，冬至意味着什么呢？冬之“至”也，也就是冬到了极限，阴寒到了极限，然而正是在这个极限中孕育着一阳来复。厥阴病就是在这个阴寒极盛当中蕴含阳热来复的转机。虽然厥阴病的病机相当错综复杂，但不外乎成无己所描述的“厥为阴气至也，热为阳气复也”。如果能把厥、热作为辨证要点，把握阴阳消长的机转，尤其是把握住阳气来复的机会，那么厥阴病就会得到治愈。临床上，对于厥热胜复的实质必须认识清楚，在扶阳的治疗过程中，即便出现阳复太过的热化现象，仍然不能否定“热多者生，厥多者死”的这一规律。尤其在存亡之际，如果医者脚跟不稳，自己把握不住自己，往往就会错失良机，以致酿成阳不复生，厥逆不还，阴阳离绝。所以对厥阴病的治疗，一定要把握这一点，始终温复阳气，只有这样才不会有险象发生。此诚为千钧一发，犹豫不得，顾虑不得。
5、三阳病扶阳以宣通为重，又不拘泥于宣通；三阴病扶阳以温补为重，又不拘泥于温补
我们这里谈到的宣通阳气和温补阳气两法，它们之间有区别，但更重要的是它们又有联系。因为宣通实际上是针对阳气被郁、运行不畅来讲的；温补则是针对阳气虚损、失其温壮而言。但是临床的病变错综复杂，阳气运行不畅和失于温壮往往又是相伴而行。所以在治疗上，应当重视这两方面共同互济的联系。这个思路必须具备，因为宣通阳气能够使阳气运行宣畅，这就可以促进和发挥阳气的功能。比如说我们用麻黄法，我们用桂枝法，这些方药辛温解表以祛邪，宣畅了阳气，使卫阳营阴之间得以和调，达到调和营卫的目的；而温壮阳气法反过来亦能促进阳气的活动力。比如温阳化气，气化水行，使其阳气畅旺。
所以三阳病当中，扶阳应该以宣通为主，但又不拘泥于宣通。一旦病有伤阳之候，温补同样也不可少。比如太阳病误伤中阳，出现胸满、微恶寒的症候，用桂枝去芍药加附子汤，既有宣通之用又具温补之功。在太阳病之变证中，有很多病证都属于损阳伤正所致，在扶阳的治疗中也就往往会宣通与温补合用。结合到现代人的体质，温补法实际上运用非常之广，比如我一个半天要看50个病人，其中很可能有45个要用到温补，用得好，可以立马见效。
三阴病当中，扶阳应该以温补为重，但是我们又不能够局限于温补，拘泥于温补。比如说阳虚而又兼有瘀滞的病人，就应该兼以通阳。又比如寒湿中阻，身目为黄，这个病用单纯的温补往往解决不了，还应当从寒湿中去求治。这类疾病即便有热象，也不能贸然清热，这个热往往都是假象。在厥阴病当中，既有血虚的寒厥，也有阳虚的寒厥，但都是由于“阴阳之气不相顺接”所致，对这些厥往往既可以单纯采用温补之法，通过温补振奋阳气以通阳；又可以采取温补兼宣通的方法，以使阴阳之气能够顺接。
由此我们可以看到，温通和温补既有明显的区别，但是又有紧密的联系，使得在临床上难以截然区分。重要的是我们应该认识到这两者之间的区别以及它们的互通互补，这样才能够将扶阳的思想很灵活地运用于临床。
今天我就扶阳理论的思想核心谈了个人的一些认识，虽然没有很具体地谈到法和方药的运用，但我想思路是更重要的问题，思路解决了，其他的事情也就好办了。
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