家家都应该了解一点中医儿科常识 | 青年中医赵江滨自述成长之路（四）

主讲人：赵江滨

发布时间：2020-06-03

    
编者按：
之前连载的三篇《踏上中医之路很难吗？》《如何建立起对中医的真正信心？》《我对临证察机的一些亲身体会》中赵江滨医师主要介绍了他接触和学习中医的心路历程，从本篇开始，他将进一步具体分享自己近十年的中医学习和实践经验。
自古以来儿科被称作哑科，因为诊断和治疗上都存在一定的难度。临证以来，根据仲景钦安卢氏医学的理法，我在儿科方面也做了一些探索和思考。
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认识小儿的生理特点
首先，小儿的生理特点是比较特别的，吴鞠通先生曾用“稚阳未充，稚阴未长”来描述这个特点。顾名思义，小儿正处于阴阳初长的阶段，如春日之嫩芽向外鼓动绽放，因此身体的气机呈现出阳舒阴布、由里出表的整体态势。郑钦安也说：“凡人皆禀二气所生，有自然之理，小儿初生，尤若瓜果初出土之萌芽……生机原是自然，换肚换肠，亦是自然。”
根据《素问•上古天真论》所载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。……丈夫八岁，肾气实，发长齿更。”齿为骨之余，发为血之余，齿更发长代表了骨骼血脉的生长蜕变，由此可以推论，在七八岁之后，小儿的生长发育主要集中在骨骼血脉等四肢百骸外在形态上面，直至二七、二八性成熟具备复制繁衍能力为止，而在七八岁之前，小儿的生长发育则以五脏六腑的内在完善为主。有经为证，《灵枢经•天年篇》有言：“人生十岁，五脏始定，血气已通，其气在下，故好走。”
可见十岁之前，小儿的生长发育主要在五脏的“定”亦即发育健全上面。为了更好地护持好小儿的生长发育，就需要护持好小儿生长发育的这个自内向外“透”的态势，这才是小儿的生机所在，亦才是“纯阳之体”的真义。如果是太阳和少阴是人体气化的核心，那么小儿气化的重点就在太阳，在表不在里。
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关于“变蒸”的古说今解
小儿生长发育启动的这个势头反映在身体的方方面面，古人很巧妙地用“变蒸”这个词来描述，《诸病源候论》称之为“小儿变蒸者，以长血气也。变者上气，蒸者体热”，小儿有时会出现生理性的上气（作者注：逆喘、咳嗽）或者发热，此谓之变蒸，是小儿五脏六腑血气生长带来的正常变化。
我觉得“变蒸”这个词用得太妙了，北方人时常蒸馒头、包子，馒头和包子只有通过水热之气的蒸腾，才能变得饱满疏松、通透匀称，而馒头、包子也需要隔着笼屉，笼屉也需要具足一定的通透性，这样水热之气既可以往上蒸腾，蒸腾到上面的水也可以沿笼屉流下去，如此循环往复，才能完成“蒸变”的过程。
其实这也是钦安卢氏理解的人体生理，天地（亦即乾坤）合气之后，乾分一气落于坤中，形成坎水之卦。坎卦因为禀受乾元一气，亦即元阳，阳蒸坎水化气上行，至于华盖（肺），再激发离卦下行，二气往来化生中土，发育万物，形成后天的五脏六腑。这个二气往来就是“蒸”，只不过成人的“蒸”只是维护机体的日常功能而已，小儿的“蒸”是为了“变”，是为了生长发育，所以其“蒸变”尤其突出而已。万密斋在《幼科发挥》中指出：“变蒸虽是胎疾，非胎热胎毒之可比矣。此少阴生长之气，发育万物者。”
小儿的五脏六腑没有通过少阴生长之气的蒸变，如何发育完善呢？我们看小儿活泼好动，不喜静，可视作蒸腾之内在动力充足；肌腠皮毛时常开泄，较之成人要汗多，可视作水气蒸腾之外候正常。正常情况下，小儿周身的皮肤摸上去是饱满的，润润的，有一层微汗，这个饱满和润泽就是蓬勃生机的显露，也是五脏六腑能够推陈致新，不断充养完善的标志。与小儿的生理非常相似，树木是地球上很少见的能逆着地心引力不断向外向上延伸生长的生命。就像树木的健康依赖于在表的树皮那样，小儿的健康也需要重表，重视对表的养护。
而蒸过馒头包子的人都知道，蒸馒头包子的过程中热气蒸腾，最怕揭开锅盖，一掀开锅盖，寒气一闭，馒头包子顿时会萎缩干瘪下去，不复饱满，此为外邪。另外，笼屉的通透性也很重要，木质的就要比金属的好些，因为木性更通透些，如果水热之气不能上达，蒸的过程也会受到障碍，此为内邪。
所以小儿蒸变的过程，一旦感受外邪尤其是受风受寒，或者饮食不节、肠胃积滞，都会从内外两方面影响蒸变的过程，阳气不能自内而外的宣通，自然会出现各种病象，影响小儿的正常发育。比如说最为常见的小儿发热，大部分都是感受外邪或者饮食积滞，障碍了小儿蒸变的过程，引起发热。按照仲景钦安卢氏医学，常用桂枝法开解其表，疏通中焦，顺应了小儿的蒸变过程，这个方法不仅对小儿发热效果甚好，观察时间长了会发现小儿的体质也会变得越来越好。
郑钦安先生曾言：“至于外感一切，务察时令，小儿虽不能言，而发热之有汗无汗，口热不热，二便之利不利，只此数端，亦可以知其病矣。其至要者，太阳主皮肤，统营卫为第一层，六客中人，必先犯此，学者须知，切勿惑于小儿稚阳之体，原无伤寒之说，不知小儿气轻力薄，正易伤寒也。”
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病例举隅：小儿病与外邪的关系
目前临床上就有不少人惑于小儿纯阳之体的说法，用药多偏于寒凉，不识解表，干扰了小儿蒸变的过程，导致病邪多滞于表。比如说小儿腺样体肥大，我认为现在临床所见的大部分属于小儿表证未解，而且是长期不解，进而导致表气不能宣通，阻塞肺窍，从而引起鼻咽部淋巴组织增生肥大这个结果，虽然通过疏导肺络、解表通窍的方法可以治好，但至少需要1-2个月的时间，甚至更长。
还有小儿肠系膜淋巴结肿大，不少也是太阳表证未解，内陷入太阴所造成的问题，今年我还遇到过2例小儿颈部淋巴结肿大的案例，有一例甚至肿大如桃李，望之骇然，究其原因，都是表证发热，没有及时解表处理或者滥用消炎药导致的，经用桂枝法解表，按其经络所在稍加葛根、柴胡之类很快也就痊愈了。
根据现代医学的研究，腺样体、扁桃体等淋巴组织在出生后随着年龄的增长而逐渐长大，4-6岁时为增殖最旺盛的时期，青春期以后就会逐渐萎缩。所以淋巴组织属于机体免疫系统的重要组成部分，其功能与中医里面可抵御外邪的卫气相近，而小儿体表的淋巴组织容易增殖，正说明小儿生理性的防御重点在表而不在里，因此小儿的养护尤需重表。
还有小儿遗尿，通常的做法均以肾虚治之，有效有不效。其实从小儿蒸变的角度视之，诊断治疗应注意表的问题，临床所见更多属于膀胱气化失常。而引起膀胱气化失常的原因，大部分还是受寒，或者饮食积滞，或者劳累过度。《伤寒论》中太阳蓄水证一个很重要的主证就是小便不利，其实遗尿也可以看做是小便不利的一种表现来理解。
至于小儿惊风，如郑钦安先生所言：“所谓惊风者，因小儿发热抽掣，角弓反张，项强摇头吐舌，有时卒然掣动，若惊之状。前人不按经旨，见其惊状，即以惊风名之，而不知是外邪客于太阳之经络也。太阳之经络为外邪闭束，气机不畅，抑郁为热，热甚则风生，而抽掣角弓等情所以有也。此际正当用桂、麻二汤，或麻杏石膏等汤，以解太阳之邪，邪气解而风热即不生，何抽掣等症之有乎？市医遵守惊风一语，更立无数名目，以讹传讹，妄拟一派镇惊去风、逐痰之方，小儿屈死于此者，不知几百亿兆矣。况人身皮肤，第一层属太阳主事，岂有外邪入内，而不伤及者乎。”
现在小儿惊风的病人有时会被误诊为癫痫发作，细查其病，常因外感诱发，属于痉病的范畴，按照桂枝法解表，少佐解痉之品即可。我在临床上也碰到了一些，嘱咐其慎防外感，有外感的时候及时运用桂枝法解表处理，久之自然痊愈。
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病例举隅：小儿病与饮食的关系
除了外邪侵袭，饮食过度，脾胃积滞也会影响小儿蒸变的过程，因此古人说：“若要小儿安，常带三分饥与寒”。
中焦既要健运，使气血生化有源，也要通畅，使少阴生长之气畅达，所以小儿的饮食常需要少一点，定时而不定量。临床上所见，小儿多饱食之疾，或晚餐过量，或营养过度，反而障碍其生长发育。
曾治过一个3岁小女孩，对多种饮食甚至米饭都过敏，每餐仅能食少量米粉，所以看上去身高体重要比实际年龄要小很多，家长心急如焚，四处求医未果。对于这种情况，治疗上我并没有急于补肾补脾，而是用了仲景钦安卢氏医学的开中之法，助其开中纳食，经过2个多月的调理，小女孩的饮食谱终于恢复正常，生长发育也逐渐恢复。（未完待续）