我对临证察机的一些亲身体会 | 青年中医赵江滨自述成长之路（三）

主讲人：赵江滨

发布时间：2020-05-29

    
编者按：
很多人眼中，他是一个中医幸运儿——一个普通家庭出身的普通的山西小子，从广西中医药大学本科上到考取刘力红教授研究生，参与创办同有三和中医，现在担任同有三和南宁中医门诊部医疗部负责人，三和书院教研组负责人——赵江滨大夫刚刚三十出头。每个踏上中医之路的人都有各自的因缘和故事，或明或隐，尤其后者，更值得玩味与借鉴。今天开始，我们将跟随他的回望来时路的目光，一起去探寻和思考，我们的中医之路如何走得更自信、自在。
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见证参与同有三和中医创立
（续前）理事相应，理念上的认同或许在一刹那间便可以完成，但事上的践行与印证却非一蹴而就。当我在钦安卢氏医学的理和事上都需要全面提升的时候，由刘力红老师倡导，同有三和中医机构于2011年12月正式成立。机构以“为生民立性命，为往圣继绝学”为使命，成立之初的三大任务就是教育传承、学术研究、养疗服务，作为一名在读研究生，我很有幸在一开始就参与了这个志向远大的事业。
因为自己之前在经典学习小组得到的锻炼，养成了较好的逻辑思辨和讲课能力，所以被抽调到教育传承部工作，专门负责同有三和中医经典课程的招生、课程安排、课后辅导等工作，这个课程的主体内容就是由刘力红老师主讲的仲景钦安卢氏医学的理论与临床感悟。课程前后共举办了16期，每期我都参与组织和辅助教学工作，所以近水楼台先得月，耳濡目染之下，在理上得到了很多珍贵的熏染。
另外，刘老师的门诊还实行了跟诊带教制度，对经过我们四诊合参、制定方案以后的病例进行现场指导，从望闻问切、临证思路和理法方药上都给予教授，为我们的成长创造了很好的条件。
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躬耕临床实务，探究诊治理路
当然中医的学习还是要落到自身上，《孟子》有云：“君子深造之以道，欲其自得之也。自得之，则居之安；居之安，则资之深；资之深，则取之左右逢其原，故君子欲其自得之也。”所以在繁忙的学习、工作之余，我争取时间做临床，也渐有所得。
首先我最有体会的就是临床思路的建立，仲景钦安卢氏医学非常强调临床的理路，卢铸之先生曾言：医必先明理路，而后可言方药。近贤也说：中医没有不治之症，只有不知之证。我深以为然，因为临床上所谓的疑难杂症，往往都是些不知之证，也就是没有一些好的临床思路造成的。这个理路在很大程度上就是六经辨证在临床上的具体体现，而辨证的关键在于察机。
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脉证详参探病机——皮肤病举隅
比如皮肤科上的痤疮，俗称青春痘，是一个很常见的疾病，但按照目前临床上通套的清泻肺热之法并不太应手，即使取效，效果也多不持久。根据我的临床观察，痤疮一般好发于面部、后背皮肤，主要涉及太阳、阳明经络，多见左右脉浮或紧，辨证属于太阳表证者居多。因此，我临床上常用桂枝法处理，以桂枝尖配伍白芷、石菖蒲开全身毛窍，苍术、陈皮、法半夏、茯苓之类开中化湿，再伍以紫菀疏导肺络，取肺主皮毛之义，余药随证加减，均能取得显著疗效。
其实证之经典，《素问•生气通天论》有云：“汗出见湿，乃生痤疿”“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”汗出时，肌腠毛窍都处于打开的状态，如果遇到风寒湿邪，太阳受邪，障碍了肌腠毛窍的通透性，就会出现痤疮这些皮肤的问题，仲景的《伤寒论》太阳病篇中桂枝麻黄各半汤的应用也是针对这些问题的。因此理路上清晰了，既可以验之于临床，又可以证之于经典，既不会被复杂的病象所惑，也不会被时下通套的方法所困。
记得有次治疗了一个病程长达20年的痤疮病人，面部痤疮满布，脓疮累累，望之可怖，久治不愈，余证不明显，查其脉，肺脉这一部非常紧。我就用了桂枝法解表开窍的这个方法，前后用了2个多月，肺脉的紧象终于不明显了，困扰多年的痤疮也宣告治愈。
很多皮肤病其实都处在太阳病的范畴，但有时也会有例外，这都需要观其脉证，随证治之。曾遇到一例慢性荨麻疹的案例，全身皮肤起风团，反复发作，证似太阳表证，但以桂枝法开解太阳治之不效，细细询问患者略有恶心呕吐，“喜呕”是少阳病病情，在原方中参以柴胡、黄芩枢转少阳后，结果病证迎刃而解。
还有一例皮肤癌晚期病人，全身皮肤颜色暗沉，尤其阴囊、会阴部位皮肤反复溃烂，有渗液，多次手术后仍难愈合，苦不堪言，脉沉舌暗。以四逆法温阳托补之剂仍不收口，后考虑会阴、阴囊部位为厥阴经所过，也是阴阳交会之地，寒热错杂，阴寒束缚厥阴合机，阳气郁结化热而肉腐，故在四逆法中参入乌梅丸方义，溃烂竟然收口。
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脉证详参探病机——疑难重病举隅
这些问题都属于简单的察机范畴，临床上面还有不少问题就不仅仅是要察当下的病机了，解决了当下的也许还需要解决下一步的，就像要达到目的有时直道而取即可，有时要绕几回路，次第而取才行。
比如我也遇到过一些中西医都很棘手的病例，单纯从病名上看，预后可能都不太好，但按照仲景钦安卢氏医学的理论辨证后都取得了转机。
有一个亚急性肝衰竭的案例，是我同学的母亲，60岁，因为长期罹患类风湿关节炎，全身关节经常疼痛，平时也不规则服药，2016年夏因为感冒后自行服药，引起急性肝衰竭，当时总胆红素高到420umol/L，直接胆红素374.2umol/L，总胆汁酸319umol/L，在医院行人工肝血浆置换后肝功能有所好转，但过几天指标又上来了。当时病人走投无路，想到用用中药，我当时看她的时候全身都发黄了，食欲很差，胃脘胀满，每顿只能吃一点流质，像玉米汁、牛奶之类，但吃下去就吐了。舌质暗红苔白，脉沉，脾胃脉滞。
其实我之前并没有治过肝衰竭的经验，只是按照仲景钦安卢氏医学的理路去辨证，刚开始就考虑太阴的问题，太阴病的提纲就是食不下，所以用了开中的方法，藿香、苍术、西砂、白蔻仁、陈皮、法半夏、茯苓、炙甘草、生姜，胃口稍好一些。之后就过渡到理中汤，四逆合理中之类，用了一段时间，胃口也好了，胃胀也逐渐消除，黄疸渐退，复查指标也在下降，这下医患的信心都提起来了。再后面又守住四逆合理中这个法，加了填精的药物，大概调理了3个多月，肝功能指标也彻底恢复正常了，我又开始给她调理类风关的问题，到目前大概3年了，随访患者身体一直都不错。
还有一个胰腺癌的案例，男，65岁，因为食欲下降，食后即吐，短期内体重下降20余斤，检查发现胰腺占位，医院判断已经错失手术时机，遂求治于中医，来诊的时候脉沉，两关滞。我发现他也存在共性的一个问题，就是太阴病的食不下，刚开始也是给他用开中的方法，很快胃口就好了，吃了也不吐了，之后就一直守住四逆益气填精的方法给他扶正，前后断断续续地治了将近3年。目前患者体重已经完全恢复，望之如常人，生活工作都很正常。
简单总结一下，身体的语言就是脉和证，透过这些语言读懂身体当下想要做什么，也就是找到病机，理法方药才能真正落到实处。在仲景钦安卢氏医学的实践中，我感受到自己时时刻刻都是在用六经辨证的理法来思考问题，解决问题，站在这个层面再去做临床，学习经典，颇有左右逢源之感。（未完待续）
后记：
从古至今，都不乏因病学医的著名医家，远有李杲、黄元御，徐大椿，近有孔伯华、施今墨、刘渡舟、岳美中等。痛苦既可以让人沉沦失措，也可以让人奋发有为。
一个处在人生之旅上升期的青年医生，愿意再一次回首过去的痛苦并袒露心扉，这既是一种勇气，更是希望借此告诉广大中医同道，以明师为镜，以经典为镜，以同行者为镜，找到并保有自己的初心。让我们共同期待下一篇。
文章来源：同有三和基金会公众号