卢崇汉 | 扶阳思想的临床运用思路（上）

前面我们谈到了扶阳理论的核心，这个核心就是阳主阴从观。那么扶阳的这个思想怎么去运用呢？我想这是大家最注意、最关心的问题……

临床上任何疾病都存在着损阳伤正的情况，无论什么疾病，都会损阳，都会伤正。比如外感病，损阳伤正的病变主要是产生在邪正相搏的这个阶段。因此，我们要消除病理性的损阳因素，就必须在临床上谨守病机，充分重视驱邪。

把握好太阳、少阴两关

由于在六经病的不同阶段各自的病变特点不同，这使得消除损阳因素的方法也不尽相同。

比如太阳病它是邪正相争在表，一旦误治、失治，就有造成伤阳内传或造成变证的可能。在治疗上以汗法为原则，仲景有麻黄汤、桂枝汤二方。对于太阳病，卢氏主张用桂枝法作为主方，桂枝法实际上是从桂枝汤演变而来的，既简单又很复杂，这个复杂就在于它的增损。如果以后有机会可以专门来讨论桂枝法，大家要是能够接受，那在临床上可以说是轻车熟路的。通过用麻、桂这两方就可以发汗祛邪，表邪得解，正气才能够安和。

而阳明病阶段，邪热和正气的斗争是相当剧烈的，采用清法、下法作为手段，这是仲景的常法。但是由于邪热盛实的病机会造成耗气伤津，往往一旦出现正气不支，阳明病同样也可以入阴，甚至导致津枯亡阳。所以仲景的清法、下法能够祛邪泄实，能够使津液自保，阳气也才能够因之而安。但在临床上真正的阳明病很少见，如果一旦是真正的阳明病，那么就应该直用清下，这就很简单了。我临床这么多年，加起来可能也没有遇到一二十个真正的阳明病。那么一旦真正遇到了，也是一样的承气，一样的泄实。不是说扶阳就不能够用清下，用清下的目的还是扶阳，这个过程同样有扶阳的理念在里边。

到了少阳病阶段，正气逐渐衰弱，邪到了半表半里，引起枢机不利，仲景提出了和法，用和法既能够枢转气机，又能够祛除邪气，所以这实际上就排除了“三阳为尽，三阴当受邪”的可能。

三阴病是以阴邪强盛、阳气不足作为一个普遍的病理，那么就应采用温散寒邪、温扶阳气的方法。针对损阳伤正的病理，使阳得其扶，寒得其去，这实际上就达到了扶阳的目的。

总之，要想避免这种病理性的损阳因素，必须把握好太阳、少阴两关。把握这两关，可以说又是仲景的核心思想。因为外邪致病，太阳首当其冲，所以这是外邪损伤阳气的起始点。如果我们能够及时正确地治疗，就可以使邪去而病愈。而一旦失治、误治，就会导致邪气伤正，从而出现内传。所以说在临床上防治太阳病是治疗外感病当中的关键环节，因为所有的疾病都与外感有关。

钦安曾言：“万病不离伤寒”。那么，他这个寒就是指感受外邪。在张仲景的《伤寒论》里面，太阳篇条文接近180条，几乎占全书的一半。对于太阳经证、腑证、兼证、变证的论述是相当详尽，也可以说是辨治入微了。处在六经病理层次最浅的太阳病和处在层次最深的少阴病，这两者的关系是最为密切的。这是因为太阳与少阴既有经络的联系，又有脏腑的表里关系。所以钦安先生谈到，太阳之底面即为少阴，少阴之底面又为太阳，少阴真阳蒸化太阳经气，从而成为人体气化的主要来源，亦为两者内在联系的核心。所以治疗太阳病，处处都应该慎防伤及少阴的阳气。

对于把握太阳、少阴两关，卢氏在临证上采用的一个是桂枝法，一个是四逆法。任何疾病都可以归属到这两关，你没有在这两关，我让你到这两关来。作为医者你要有这个主动权，你要让病程按照你规定的路子走，这样你才能够把握住疾病，才能够进退自如。一旦病入少阴，这就会危及真阳，阳虚阴寒盛是少阴篇的主要病机。如果真阳都已经衰弱了，出现了“手足厥冷”“下利清谷”甚或阴寒盛极的格阳证或戴阳证，这些都是四逆汤类方的首选证。

仲景反复告诫医者少阴病是生死关，阳存则生，阳亡则死。所以，使用扶阳的治疗，就必须要积极、要主动、要果断。如果在这个时候你还思前想后、辨证不准，这就会贻误病机，最后导致病人的衰竭。很多疾病就是这样演变过来的，完全能够治愈的疾病，最后却搞得这样不了了之。很可惜呀！所以说，如果真正等到少阴真阳衰危的显象已经具备，那个时候才考虑回阳救逆就已经晚了。当然这个时候仍然还可能十救一二，本来是100%的能救，或者是99%都能救的，但是你错过了机会，这就是医者之罪！在这个时候药力往往难及了。所以，在治疗上，应该宜急不宜缓，一定要抓住疾病前期的苗头，采取积极的措施，作为医者决不能够等闲视之。这是为什么要死死抓住太阳少阴这两关的关键所在。

宣通与温补是扶阳的两大法门

再一个就是宣通与温补是扶阳的两大法门，因为阳气的不断运动，它能够使机体的脏腑、经络、气血、关窍的很多功能得以实现，所以我们在治疗上，一方面要保持阳气运动的宣畅，另一方面，对阳气的虚损又应当主动而积极地去温扶。这亦说明了阳气的病变显然涉及两个方面，但在具体疾病的病机上又各有侧重，所以在论治上也就各有特点。

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三阳病以宣通为要务

比如对三阳病的治疗，作为医者应以保持机体阳气宣通为要务，因为三阳属于三阴之表，往往属于疾病的早中期，邪正相争往往比较剧烈，阳气在与邪气抗争的过程中，容易因病邪阻滞而造成运行障碍。赵献可有句话讲得好：“凡外感病者，俱从郁看”。由于三阳病的这个病理特点，就决定了我们在治疗中常常采用祛除郁闭的方法，采用消除病理性瘀滞和调理人体气机的原则，从而保持阳气的宣通。最具代表性的宣通阳气的方法有以下几种：

一个就是温散法：由于风寒邪气郁闭在表，不仅能够阻滞阳气的正常出入，并且还能够损伤卫阳，这就表现出了“脉浮，头项强痛而恶寒”的这些临床症状。仲景以麻、桂两方为代表的温散法，既可以发汗祛邪，又能够鼓舞阳气外出抗邪，邪气一去，阳气的出入就自然恢复正常。体表的阳气一旦被寒邪闭郁，在局部上往往就显得比较强盛，这样便会进一步影响肺气的宣降功能，就会出现“无汗而喘”、“喘而胸满”。郁闭之盛阳与邪相争，就会出现“发热”、“脉浮而数”，甚至郁而化热，从而出现烦躁诸症，凡此种种，实际上都可以用温散法。卢氏在温散法上的代表就是桂枝法。

再一个宣通的法是调枢法：调理少阳枢机，实际上也是调节阳气运行的一个重要方法。因此阳气运行不畅，枢机不利，就是少阳病理的最主要方面。仲景讲“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪纷争，往来寒热……”那么这当中，“搏”、“结”与“纷争”体现了什么呢？体现了枢机不利的一种病理状态。所以通过调枢，恢复少阳的枢转功能，就能够使阳气重新回到既可出又可入的正常生理状态。仲景用小柴胡汤为基本方，通过调枢，从而促进了阳气的正常升降。在这一点上，我们认为小柴胡汤如果把握不好，就会因为过升少阳之气而带来弊病。所以我们把调枢的法也归在桂枝法里，这样也就没有后顾之忧了。这是通过调枢使阳气的升降出入正常，从而改善和促进阳气御血的功能。通过调枢，也使其阳气振奋，祛邪外出，从而达到了扶正祛邪的目的。

还有一个是通阳法：这个法也是三阳病当中使用的一个法则，因为太阳是寒水之经，如果病邪深入于腑，就会导致太阳主水的功能障碍，从而形成蓄水证。这个时候太阳气化的功能受阻，就会出现小便不利，由于阳气的布运障碍，津液不能正常上承，就会出现口渴。仲景用五苓散通阳、化气、行水，使其水道通畅，阳气的气化正常，诸多临床的症状就可以消除。再一方面，阳气的功能受到影响，水饮湿邪往往由之而生，水饮湿邪产生后，又可以反过来阻碍阳气的运行，这就造成了三阳病中的一系列兼证。比如就有风寒表实兼水饮喘咳的小青龙汤证，有少阳证兼水饮内停的柴胡桂枝干姜汤证，这些方里，都兼顾了通阳的思想法则。湿邪往往还会与热相合致病，比如阳明病湿热发黄、小便不利，用茵陈蒿汤清利湿热。湿热得到清理，三焦得到通利，阳气运行也就能够恢复正常。在上述的通阳扶阳过程中，作为卢氏，仍然还是用桂枝法作为主导，这样同样地会免除其他的后顾之忧。

所以，在三阳病中，宣通阳气是我们所用的常法，但是宣通阳气又不能够仅仅拘泥于这些方面。比如说在出现变症的时候，如阳明病邪热郁闭胸膈而致气机阻滞，证见“胸中窒”“心中结痛”等，以及阳明经证邪热壅盛，从而妨碍了阳气的正常运行，甚至郁阳不得外达，而出现“热深者厥亦深”的白虎汤证。通过清、下二法，使壅遏的阳气得到宣通，这实际上也是另外一种扶阳的表现形式。

所以，在三阳病当中，阳气往往因为邪气的侵袭而运行受阻，宣通阳气的意义就在于使病邪去、阳气宣畅，正胜而病愈。

文章来源：同有三和基金会公众号